申请人：（基本情况）

委托代理人：

增加诉讼请求事项：

（写明增加的具体请求）

事实与理由：

（写明事情经过、纠纷产生的原因等）

证据和证据来源：

（写明证据名称、件数等）

此致

ΧΧ人民法院

附申请书副本　 　　份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：

　                                             　    年    月    日